SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlacı Davası

SGK Tarafından İlaç Bedellerinin Karşılanması

Makalemizde kanser ilacı davasının ne olduğunu, SGK kanser ilacı ödemesini nasıl yapacağını, endikasyonun ne olduğunu, kemoterapide kullanılan ilaçların neler olduğunu, SGK tarafından karşılanmayan akıllı ilaçların ne olduğunu, SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçları için nasıl bir hukuki yol izlenmesi gerektiği, kanser hastalarına devlet yardımı, immünoterapinin ne olduğu-hangi hastanelerde uygulanabileceğini, ücretinin ne kadar olduğunu, kanser ilaçlarına ilişkin örnek mahkeme kararlarını, dava öncesi ödenen ilaç bedellerinin nasıl geri alınacağını, görevli ve yetkili mahkemenin neresi olduğuna ilişkin sorularınıza yanıt vereceğiz.

İlaç Davaları Nedir?

SGK’nın ödemediği kanser ilaçları ve devlet tarafından ödenmeyen kanser ilaçları için başvurulabilecek hukuki yolları sizlerle paylaşarak faydalı olma amacı gütmekteyiz.

Son dönemlerde çağımızda en sık rastlanan hastalıklarından biri olan kanser hastalığının tedavisi için yurtdışında her ne kadar çalışmalar yapılıyor olsa da ülkemizde tedavi için kullanılan en etkili yöntemler immünoterapi ve akıllı ilaç tedavileridir.

İmmünoterapi kanser hücreleri ile savaşan bağışıklık sistemine etki eden bir tedavi türüdür. Akıllı ilaç tedavisi ise kanser hücrelerini baskılamak amacıyla kullanılan bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu tedavi yöntemleri genelde klasik tedavi yöntemi olan kemoterapi, radyoterapi gibi sonuç alınamayan ileri derece hastaların bağışıklık sisteminin güçlenip yaşam sürelerinin uzaması için kullanılmaktadır.

Genelde immünoterapi ve akıllı ilaç tedavisinde kullanılan ilaçların bedelleri SGK tarafından karşılanmamaktadır. Bu ilaçların ne yazık ki bir kürünün maliyeti şu an itibariyle 30.000-100.000 arasında değişkenlik göstermekte olup ekonomik durumu bulunmayan hastalar veya yakınları bu bedelleri karşılayamadıkları için ciddi sorunlar ile karşılaşmaktadır.

Muadili olmayan ve hastanın hayatını idame ettirebilmesi için gerekli olan ilaçların temini ve bedellerinin SGK tarafından karşılanabilmesi için aşağıdaki adımların doğru izlenebilmesi ve akabinde de dava açılması hukuk sistemimizde mümkündür. Ancak bu konu oldukça teknik olduğu için deneyimli bir avukattan yardım alınmalıdır. Aksi takdirde geri dönüşü mümkün olmayan yollarla karşılaşılabilinir.

Kanser İlacı Davası Nedir?

Özellikle ileri derece kanser hastalarının tedavisinde kullanılan immünoterapi ve akıllı ilaçların SGK tarafından karşılanmaması ve bu ilaçların muadilinin bulunmaması, hastanın tedavisi için zorunlu olan ilacın mutlaka temin edilmesi aksi takdirde hastanın geri dönüşü olmayan kayıplar yaşanacağı ve bu ilaçların doktorun da görüşüyle tedavi işin zorunlu olması sebebiyle ilacın SGK tarafından karşılanabilmesi için SGK’ya başvuru yapılarak dava açılması gerekmektedir. SGK tarafından ödenmeyen kanser ilaç bedellerinin karşılanması için açılan bu davalara kanser ilacı davası denilmektedir. Bu davalar neticesinde SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçlarına ilişkin bedellerin karşılanması veya dava açılıncaya kadar ödenmiş bulunan ilaç bedellerinin hastaya geri iadesinin sağlanması amaçlanır.

İlaç Davaları Öncesi SGK’ya Başvuru Şartı

Türk Hukuk Sistemi’nde kanser ilacı davası açabilmek için bir ön şart söz konusudur. Aşağıda daha da detaylandırılarak anlatılacak olan bu ön şart ise önce kuruma yani SGK’ya başvurudur. SGK’ya önce yazılı bir başvuru yapılmalıdır. Bu başvurunun tebliğinden itibaren 30 gün içerisinde tarafınıza bir geri dönüş olmadığı takdirde talebiniz zımnen reddedilmiş sayılacaktır.

Red kararından sonra müvekkilin hangi kurumdan emekli olduğu önem arz edecektir. Zira işçi emeklisi ise İş Mahkemeleri’nde dava açılacak ancak kamu emeklisi ise İdare Mahkemeleri’nde dava açılacaktır. Aksi takdirde davanız görevsizlik sebebiyle usulden reddedilecektir.

SGK Kanser İlacının Ödemesini Nasıl Yapar?

Sosyal Güvenlik Kurumu yeni nesil kanser ilaçlarını, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kapsamında geri ödemesi yapmamaktadır. Kanser hastası için bu ilaçların kullanımının zaruri olduğu; kullanılmadığı durumlarda hastalığın daha da ağırlaşmasına yol açacağı aşikardır. Bu durumda hastalık ile mücadele eden hasta ve yakınları maddi ve manevi olarak sarsılmakta; bir yandan hastalık ile mücadele edip diğer yandan ise ilacı temin etmeye çalışmaktadır.

Bilineceği üzere, yaşam hakkı en kutsal haktır. Sağlık hizmetini sunmak devletin sosyal bir devlet reformu kazanadırabilmek adına en temel yükümlülüklerinden birisidir. İlacını kendi maddi koşullarının yetersizliği sebebiyle alamayan bir kişinin ilaçlarını ödemesi için hukuk sistemimiz SGK’ya başvuru zorunluluğu öngörmüştür. İşte başvuruya rağmen SGK’nın ödemekten kaçındığı yeni nesil akıllı kanser ilaçlarını doğrudan mahkeme kararı ile almak mümkündür. Üstelik ilacı kullandıktan sonra hem ilacın bedelini hem de dava sırasında alınacak bir ihtiyati tedbir kararı ile ilacın temini de mümkün olacaktır.

Genelde hasta yakınları ilacın ilk dozu için varının yoğunu veripte karşılayabilmekte ancak kalan dozlar için zorluk çekmektedir. Bu durumda yapılması gereken derhal mahkemeye başvurmak ve kullanılacak yeni doz ilaç bedellerinin tamamının SGK tarafından ödenmesi için ihtiyati tedbir kararı almak, bedeli ödenen ilaçların da iadesini talep etmek gerekmektedir. Ancak önemle belirtiyoruz ki sağlık hukukuna dair bu alanda uzman bir avukat ile çalışmak çok önemlidir. Zira hukuki bir hata sebebiyle geri dönülemez sonuçlar ortaya çıkabilmektedir.

Endikasyon Nedir?

Endikasyon bir ilacın hangi hastalıklara iyi geldiğini ve hangi biçimde uygulanmasının doğru olduğunu ifade eder. Özellikle kanser yani onkolojik vakalarda sıklıkla kullanılan PET tümörlü olan dokunun saptanması, hastalığının ana kaynağının belirlenmesi, kanserin yayılması hakkında hastaya ve yakınlarına doğru bilgiler sunacaktır.

Endikasyon kanserli ya da tümörlü dokunun iyi veya kötü huylu olup olmadığını belirlemede, hastalığın hangi derecede olduğunu belirlemede ve tedavi sürecinin nasıl olduğunu belirlemede, onkolojik vakaların tespitinde durumun evrelere ayrılmasında ve daha sonraki tedavilerde gereken doku saptamalarında, tedavi öncesi ve sonrasında tedavinin vücutta verdiği yanıtın değerlendirmesinde, tedavi bittikten sonra geride kalan kanser hücrelerinin varlığını belirlemede, hastalığın tekrar nüksetmesinde nükseden dokunun yerinin tam olarak belirlemesinde endikasyon (PET) kullanılır.

Pozitron emisyon tomografisi (PET) tıp dünyasında oldukça kullanılan ve faydalı bir yöntemdir. PET ile hastalıkların tanı ve tedavilerinde %95’lik doğruluk oran ile hastanın vücudundaki kanserli hücrelerin yerlerini doğru olarak tespitini sağlar.

Kemoterapide Kullanılan İlaçlar Nelerdir?

Kemoterapi, bir kanser tedavisi türüdür. Kemoterapi yaşam süresini uzatmak ya da kanser hastalığının belirtilerini kontrol altına almak için kullanılabilir. Normalde, insan vücudundaki hücreler kontrollü bir şekilde çoğalır, büyür ve ölür. Kanser hücreleri ise kontrolsüz bir şekilde çoğalıp büyümeye devam eder. Kemoterapi, kontrolsüz büyüyen ve çoğalan kanser hücrelerini öldürerek yayılmasını engeller ve büyümelerini yavaşlatır. Ancak sağlıklı vücut hücrelerine de zarar verdiğinden yan etkilere neden olmaktadır. Bu yan etkiler cilt, saç, bağırsak ve kemik iliği hücreleri gibi hızlı çoğalan bazı sağlıklı vücut hücrelerine de zarar verir. Tedavide görülen saç dökülmesi, bulantı, kusma gibi çeşitli yan etkilerin nedeni sağlıklı vücut hücrelerine verilen hasardan kaynaklanmaktadır.

Kemoterapide kullanılan ilaçlar;

• Mitoz İnhibitörleri: Kanser hücrelerinin bölünerek çoğalmasını engeller. Bu grup ilaçlar meme akciğer ve kemik iliği tedavisinde kullanılmaktadır. Bu ilaçlar docetaxel, estramustine, paclitaxel ve vinblastinedir.
• Topoizomeraz İnhibitörleri: Kanser hücrelerinin bölünmesine ve büyümesine yardımcı olan enzimlere saldırır. Bu grup ilaçlar lösemi türleri, akciğer, yumurtalık ve bağırsak kanseri tedavisinde kullanılır. Bu ilaçlar etoposit, irinotecan, teniposid ve topotecandır.
• Antrasiklinler: Kanser hücrelerinin DNA’sında bulunan enzimlere saldırır. Bu grup ilaçların fazla kullanılması kalbe ve akciğere oldukça zararlıdır. Bu ilaçlar aktinomisin-D, bleomisin, daunorubicin ve doksorubisindir.

SGK Tarafından Karşılanmayan Akıllı İlaçlar

Genel olarak SUT Eki Güncel Ek/4-A, Ek/4-B ve Ek/4-H uyarınca karşılanmayan akıllı ilaçlar aşağıdaki gibidir:

• HERCEPTIN : Transtuzumab etken içerikli-2023 yılı fiyatı: 4,887.09 TL’dir.
• ALTUZAN : Bevacizumab etken içerikli-2023 yılı fiyatı: 2,896.49 TL’dir.
• MABTHERA : Rituximab etken içerikli-2023 yılı fiyatı: 11,038.52 TL’dir.
• ERBITUX : Cetuximab etken içerikli-2023 yılı fiyatı: 16,305.88 TL’dir.
• TECENTRIQ : Atezolizumab etken içerikli-2023 yılı fiyatı: 41,087.56 TL’dir.
• KEYTRUDA : Pembrolizumab etken içerikli-2023 yılı fiyatı:68,502.23 TL’dir.
• OPDIVO : Nivolumab etken içerikli-2023 yılı fiyatı: 7,381 TL’dir.
• TRODELVY : Sakit.-govitekan etken içerikli- 2023 yılı fiyatı: 31.677,75TL’dir
• ZEJULA : Niraparib etken içerikli – 2023 yılı fiyatı: 74.511.48 TL’dir.
• HERCEPTIN : Trastuzumab etken içerikli- 2023 yılı fiyatı: 4,887.09 TL’dir.
• KADCYLA : Trastuzumab etken içerikli- 2023 yılı fiyatı: 17.873,94 TL’dir.
• MABTHERA : Rituksimab etken içerikli- 2023 yılı fiyatı: 11,038.52 TL’dir

Yukarıda da izah edildiği gibi bizlerin bahsetmiş olduğu 12 ilacın SGK tarafından geri ödemesi ülkemizde yapılmamaktadır. Ancak bu akıllı ilaçların geri ödemeleri ve ilaç bedellerinin tedbir kararıyla birlikte ücretsiz temini mahkeme aracılığıyla gerçekleşmektedir.

Ülkemizde bu endikasyonların birçoğu SGK tarafından karşılanmamaktadır. Ancak sadece 3 farklı kanser türü için SGK tarafından geri ödeme yapılmaktadır. Bunlar; Malign Melanom olan Deri Kanseri , renal hücreli karsinom yani Böbrek Kanseri ve klasik hodgkin lenfoma yani Lenf Kanseridir.

SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları İçin Hukuki Yollar Nelerdir?

SGK’ya başvuran ve başvuruları reddedilen hastalar alternatif kullanabilecekleri ilaçlar olmadığından, ilaçların SGK tarafından karşılanması için dava yoluna gidebilecektir. Ancak dava açılmadan önce daha öncesinden ödenen ve ödenecek olan ilaç bedellerini karşılaması için SGK’ya başvuru yapmaları gerekmektedir. SGK yapılan başvuruyu reddetmiş ise dava açabilecektir. SGK’ya karşı açılacak davalarda uzman Ankara Ceza Avukatı desteği alabilirsiniz.

Dünya Sağlık Örgütü’nün Akıllı İlaç kavramına göre kişinin bireysel özelliklerine uygun ilacı, uygun süre ve dozda en uygun maliyetle ve kolayca sağlayabilmeleri şeklinde değerlendirir. Akıllı ilaç kullanımında öncelikle doğru teşhis çok önemlidir. Doğru teşhisin ardından etkili bir tedavi sürecinin tanımlanması, eğer ilaçlı bir tedavi uygulanacak ise tedavide uygun ilaç seçimi, dozunun ve uygulama süresinin belirlenmesini ve tüm bu hususların uygun bir reçeteye yazılması gerekmektedir. Yani mahkemeye başvurmadan önce tedavide kullanılacak ilacın dozu ve tedavinin ne kadar süreceğinin belirli olması gerekmektedir.

Dava açarken özellikle şu hususlara dikkat etmek gerekir;

1. Onkoloji Bölümünden alınması gereken hastane raporunda özellikle uygulanacak tedavi ve süresi, ilacın bilgileri ve dozu ile dozun uygulama süreleri belirgin olmalıdır.
2. Başvuru yapılacak bir diğer kurum ise Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’dur. İlgili onkoloji doktoru tarafından tedavide kullanılacak ilacın belirlenmesinden sonra hastanın tedaviye başlaması için doktor tarafından endikasyon dışı ilaç başvurusunda bulunulmalıdır. Kurum tarafından verilen onay ya da red yazısının mutlakaya SGK’ya başvururken ve dava açılırken bulunması gereklidir.
3. Rapora uyarınca kanser hastasına yazılacak reçetede kanser ilacın ismi, ilacın kaç doz olduğu ve tedavi süresi yer almalıdır.
4. SGK’ya mutlaka bu aşamalardan sonra başvuru dilekçesi hazırlanmalıdır. Bu başvuru dilekçesinin ekinde hastane raporu, reçeteler ve endikasyon dışı kullanım onayı dilekçenin ekinde gönderilmelidir.
5. SGK tarafından genelde verilen ret yazısı SGK’nın geri ödeme listesinde bulunmayan bir ilaç türü olmasından, kanser hastalığı türünün SUT’taki teşhislerden birisi olmaması gibi nedenlerle verilebilmektedir. SGK’ya karşı açılacak davada mutlaka bu ret kararının bulunması gerekmektedir. Aksi takdirde dava, dava şartı yokluğundan reddedilecektir.
6. Red kararından sonra açılacak idare/iş mahkemesindeki davada mutlaka kanser tedavisinde kullanılan ilacın hızlı bir şekilde temin edilmesi için dava süresince ihtiyati tedbir talep edilmesi gerekmektedir. Aksi takdirde talepte bulunan kişi açısından telafisi mümkün olmayan hayati zararlar doğacaktır. Bu sebeple telafisi güç veya imkânsız zararların önüne geçebilmek için ihtiyati tedbir kararının bir an önce verilmesi gerekmektedir.
7. İhtiyati tedbir kararı mahkemece verilmiş ise verilen karardan sonra mahkemenin ilgili kuruma müzekkere yazılması gerekmektedir. Aksi takdirde mahkemeden müzekkere kararının HMK madde 393 gereğince bir hafta içerisinde yerine getirilmesi talep edilmelidir yoksa tedbir talebi ortadan kaldırılacaktır.
8. Sonuç olarak SGK tarafından karşılanmayan ilaçlar geçmişte ödenmiş olan ilaç bedellerinin SGK’ya faturalandırılması ve tedbir süresince de ilaçların SGK tarafından yerine getirilmesi sağlanmış olacaktır.

Kanser Hastalarına Devlet Yardımı

T.C. Aile ve Sosyal Hizmetler Bakanlığı 1-7 Nisan Kanser Haftası’nda kanser hastalarına ilişkin önemli açıklamalarda bulunmuşlardır. Bu açıklamalar doğrultusunda Bakanlık 827 Kanser ilacını geri ödeme listesine almış, kişilere hastalığı sebebiyle günlük geçici iş göremezlik ödeneğinin verileceği, radyoterapi-kemoterapi- radyoizotip ve cerrahi işlemlerinden ilave ücret alınmayacağını, evde sağlık hizmeti alan kanser hastalarının muayene-tetkik-tahlil- tedavi-tıbbi bakım- takip işlem bedellerinin bakanlıkça karşılanmasına, yol-gündelik refakatçi giderlerinin SUT kapsamında bakanlıkça karşılanmasına, kanser hastalarında kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmeti aşılama-ilaçla koruma- erken tanı- iyi beslenme-sağlık ve eğitim ihtiyaçlarının karşılanmasına, ilk teşhis tarihinden itibaren bakanlığa başvuru halinde 10 yıl sigortalı çalışması 1800 gün primi olması çalışma gücünün %60’ını kaybetmesi halinde kanser türüne göre 18 aylık malullük emekli aylığının bağlanmasına ilişkin düzenlemeler yapılmıştır.

Makullük aylığının alınabilmesi için öncelikle kurum sağlık tesislerince düzenlenen yüzdelik malullük sağlık kurulu raporu alınmalı bu raporla beraber Sosyal Güvenlik Merkezi’ne başvuruda bulunulmalıdır. Merkez eğer ki kişinin malullüğünün %60 olmadığını tespit eder ise Yüksek Sağlık Kurulu’na itiraz edilmelidir. Yüksek Sağlık Kurulu da malulen emekliliği reddederse bu red kararı yalnızca kurumu bağlayacak olup ilgilileri bağlamayacaktır. Red kararına itiraz halinde iş mahkemeleri aracılığıyla Adli Tıp Kurumu’na başvurulacağı Yüksek Sağlık Kurulu Raporu ile Adli Tıp Kurumu raporu arasında çelişki bulunması halinde ise, Adli Tıp Genel Kurulundan alınacak raporla, bu çelişki giderilecektir.

İmmünoterapi Ne Demek? Hangi Hastanelerde Yapılır? Ücreti Nedir?

İmmünoterapi bağışıklık sisteminin sürekli bölünen ve çoğalan kötü huylu kanser hücreleri ile savaşmasını sağlayan bir tedavi türüdür. Bağışıklık sistemimiz enfeksiyon hastalıkları, kanser hastalıkları ve diğer hastalıklarla savaşır. İşte hastanın bu savaştan galip gelebilmesi adına immünoterapi tedavisi alması gerekir.

Kocaeli Anadolu Sağlık Merkezi, İstanbul Anadolu Sağlık Merkezi, İstanbul Medical Park, İstanbul Amerikan Hastanesi, Acıbadem Hastanesi, Medipol Hastanesi, Hisar Hastanesi, LIV Hastanesi, Florance Nightingale Hastanesi, Memorial Hastanesi, Medicana Hastanesi, Okan Üniversite Hastanesi, Koç Üniversite Hastanesi, Mersin Tıp Merkezi, İzmir Ekol Hastanesi, İzmir Medicana Hastanesi, Acıbadem Kent Sağlık Grubu, Egepol Hastanesi gibi hastanelerde immünoterapi tedavisi alınabilir.

İmmünoterapi 2023 yılı fiyatı ise kişiye özel olarak 1.5 milyon- 40 milyon TL arasında değişmektedir. Bazı ilaçlar için bu maliyet oldukça fazladır. Örneğin pembrolizumab ilacın yıllık tutarı 350.000 Dolardır.

Kanser İlacı Davaları Mahkeme Kararları

Yargıtay 10.H.D 2023/ 139 E. 2023 / 368 K. 16.01.2023 T.

“Davacıya ait tedavi evrakların celp edilerek, akciğer kanseri olan davacının hangi tür akciğer kanseri olduğu tespit edilerek, davalı SGK Başkanlığından davaya konu edilen ilacın talep konusu fatura döneminde sut (ödeme kapsamında) olup olmadığının sorularak, cevabı yazının celp edilip eklenmesine,”

Yargıtay 10.H.D 2022/ 14424 E. 2022 / 17122 K. 30.12.2022 T.

“ davalı Kurumdan davacının hangi kapsamda (4/1-a,b,c ve GSS vs) sağlık güvencesinden yararlandığı, yararlanıyorsa kendi sigortalığından mı yada başka birinin (eş, çocuk vs) yararlandığı sorularak, davalı SGK Başkanlığı nezdinde bulunan davacı veya sağlık güvencesinden yararlandığı kişiye ait şahsi sicil dosyasının (özellikle 4/a,b,c hizmetlerinin gösterir hizmet döküm föyünün vs.) eksiksiz okunaklı bir suretinin celp edilip, eklendikten sonra dosyanın incelenmek üzere gönderilmesi için ilk derece mahkemesine GERİ ÇEVRİLMESİNE,”

Yargıtay 10.H.D 2022/ 13649 E. 2022 / 17105 K. 30.12.2022T.

“Somut olayda, öncelikle davacıya ait tüm tedavi evrakları celp edilerek ve yukarıda açıklanan mevzuat kapsamında irdeleme yapılmak suretiyle; davaya konu ilacın söz konusu kanser hastalığının tedavisinde hayati öneme haiz ve kullanılmasının zorunlu olup olmadığının, dolayısıyla kullanılmasının tıbben ve fennen sigortalının iyileşmesine katkıda bulunup bulunmayacağının, ilacın hangi tür kanser hastalarında hangi evrede ve hangi dozda kullanılacağının ve bu hususların nasıl belirleneceğinin, davaya konu ilaçla yapılacak tedavinin bilinen mevcut tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve daha yararlı olup olmadığının üniversitelerin tıbbi onkoloji bilim dalından alınacak sağlık kurulu raporu ile saptanmalı, bu saptama yapılırken dosya içinde mevcut görüş, karar ve raporlarda irdelenip varsa çelişkiler giderilmeli, ayrıca bu belirleme yapılırken iyileştirme kavramından anlaşılması gerekenin sigortalı hastanın sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesi hususu olduğu göz önünde tutulmalıdır.

Bu kapsamda yapılacak araştırmalar sonucunda; davaya konu ilacın anılan hastalığın iyileşmesi için tedavisinde kullanılmasının hayati öneme haiz ve zorunlu olduğu sonucuna varıldığı taktirde ise ilaç bedelinin uygunluğu yönünden ve katkı payını da irdeleyecek biçimde denetime elverişli hesap raporu alınarak sonucuna göre karar verilmelidir.”

Yargıtay 10.H.D 2012/ 15285E. 2012 / 21976K. 15.11.2012 T.

“2008 yılında öğretmenlikten emekli olduğu, 1992 yılında kendisine meme kanseri teşhisi konulduğu, hastalığın tedavisinde Altuzan 400 mg adlı ilacın kullanıldığı, söz konusu tedaviden olumlu sonuç aldığı, davacının doktorunun Şubat 2010 tarihinde ilaç ve eczacılık genel müdürlüğüne ilacın kullanımı için talepte bulunduğu ancak genel müdürlüğün standart tedavi seçenekleri tüketilmediğinden söz konusu ilacın kullanımını uygun görülmediği ancak Mayıs 2010 tarihinde söz konusu ilacın kullanımına onay verdiği, söz konusu ilacın kullanımından olumlu sonuç alması hususunda gözönüne alınarak, dosyamızda mevcut 10/01/2012 tarihli onkoloji uzmanı Dr. D. U.nun raporu ile 11/10/2011 tarihli hesap raporu mahkememizce uygun görülerek davacının davasının kabulü cihetine gidilmiştir.”

Dava Öncesi Ödenen İlaç Bedelleri Nasıl Geri Alınır?

Dava öncesi ödenen ilaç bedelleri mahkeme kararıyla birlikte geri alınabilir. Dava açmadan önce ise ilk olarak endikasyon dışı ilaç başvurusunun yapılması gerekmektedir. Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na endiksiyon dışı ilaç başvurusunda bulunulur. Ancak bu talep genelde reddedilir. Bu adımın yapılmasının sebebi ola ki bir dava açılırsa o davada ilaçların kesintisiz olarak dava süresince SGK tarafından karşılanabilmesi için ihtiyati tedbir kararı talep edebilmektir.

İkinci adım ise SGK’ya yazılı bir biçimde başvuru yapılması gerekmektedir. Onkoloji doktoru tarafından tavsiye edilen ve kullanılmasında hasta açısından büyük bir yarar bulunan ilacın eczaneden ücretsiz bir şekilde temin edilemezse dava şartı olarak ilk başta SGK’ya bu zamana kadar ödenen ve bundan sonra ödenecek olan ilaçların bedelleri için başvurunun yapılmış olması gerekmektedir.

Yapılacak başvuruda; ilaçların reçetesi, kullanılan ilacın etkisi, hastalığı teşhis eden belge ve raporlar, e nabızdan alınan ilaç kullanım raporunun nüshası ancak bu nüsha onaylı olmalıdır, doktor mütalaası, bilimsel yazı ve makaleler başvuru evrağının içerisine eklenebilir. Genel olarak SGK bu başvuruları reddettiğinden bundan sonraki süreçte dava yoluna gidilmesi gerekmektedir.

SGK’ya ilaç bedelinin karşılanması talebini reddettikten sonra ilgili red işleminin iptali, daha öncesinde ödenen ialç bedelinin iadesi ve dava süreci ile daha sonrasındaki ilaç bedellerinin karşılanması hususunda İş Mahkemeleri’nde veya İdare Mahkemelerinde SGK’ya karşı ihtiyati tedbir talepli dava açılması gerekmektedir.

Dava dilekçesinde “dava süresince ilaçların kesintisiz olarak SGK tarafından karşılanması” için ihtiyati tedbir istenir. Bu talep dahilinde “yerel mahkemece nihai bir karar verilinceye kadar ve bu hususa ilişkin bir değerlendirilme yapılıp bu konuda ara karar oluşturuluncaya kadar” şeklinde dava dilekçesinde belirtilir.

Dava kısmi dava olarak açılacaktır. Zira zarar devam ettiği için zamanaşımı son zarardan itibaren işleyecektir.
Ancak dava sırasında mahkemeden ihtiyati tedbir kararı alabilmek için mutlaka birinci adımdaki endikasyon dışı ilaçların denenmesi ve bu ilaçların tedaviye yanıt vermemesi gerekir. Mahkeme ihtiyati tedbir kararı verebilmek için bilirkişi raporuyla hastanın genetiğine uygun kişiselleştirilmiş ilaç kullanım ölçümünü yapmasını talep edecektir. Rapor sonucunda endiksiyonlu muadil ilaç kanser tedavisi için yetersiz olduğu tespit edildiği halde mahkemece ihtiyati tedbir kararı verilecektir.

Dördüncü adım ise tedbir kararından sonra SGK Sağlık Güvenliği Merkezi’nin ilgili dairesine başvurulmalıdır. İlacın doğrudan SGK’ya faturalandırılması” hususunda görüşülmesi gerekmektedir. İlgili daire bu hususta olumlu görüş bildirirse hastaneye “ilacın doğrudan SGK’ya faturalandırılması” talebine ilişkin bir dilekçe yazılır.

Mahkemece nihai kararın lehe olması halinde SGK’ya yazılacak dilekçeye mahkemenin kararı da eklenerek bu kararın uygulatılması gerekmektedir. Mahkeme tarafından talebin reddi halinde ise önce iç hukuk yolları tüketilmeli sonrasında yaşam hakkı kapsamında bireysel başvuru yoluna başvurulmalıdır.

Kanser İlaçları Davalarında Görevli ve Yetkili Mahkeme

SGK kanser ilacı davası görevli mahkeme, hastanın SGK güvencesi kapsamında değişiklik gösterir. Bu sebeple SGK’ya karşı açılacak kanser ilaçları davasında görevli mahkeme SGK güvencesine göre iş mahkemesi veya idare mahkemesidir.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanun’u Madde 101 uyarıca bu kanunun uygulanmasında ortaya çıkan uyuşmazlıklarda İş Mahkemesi görevlidir.

5510 Sayılı Kanun’dan (01.08.2018) önce memurlar, kamu görevlileri, 5734 Emekli Sandığı Kanunu’na göre emekli olan kamu görevlileri SGK Kanser İlacı Davası’nı İdare Mahkemelerinde açmalıdır.

Uyuşmazlık Mah. 2015/744 E. 2015/742 K. 26.10.2015 T

“5510 sayılı Kanun’dan önce memur ve diğer kamu görevlisi olarak çalışmakta olanlar, 5434 sayılı Kanun hükümlerine tabi olanlar ile 5510 sayılı Kanunun 4/c maddesi uyarınca sigortalı olanlar için ihtilafların idari yargı yerinde çözümleneceği”denilmek suretiyle karara bağlanmıştır.

Anayasa Mah. 2010/65 E. 2011/169 K. 22.12.2011 T.

“5754 sayılı Kanun’dan önce çalışmakta olan memurlar ve diğer kamu görevlileri ile , 5434 sayılı Kanun hükümlerine tabi olanların açacakları davada idari yargı yeri görevli olmaya devam edecektir. Ancak 5510 sayılı Kanunun yürürlüğünden sonra ortaya çıkan uyuşmazlıkların çözümünde iş mahkemelerinin görevlendirilmesinde Anayasaya aykırılık görülmemiştir… Ancak, yukarıda açıklandığı üzere 5754 sayılı Kanunun yürürlüğe girmesinden önce statüde bulunan memurlar ve diğer kamu görevlileriyle ilgili sosyal güvenlik mevzuatının uygulanmasından doğan idari işlem ve eylem niteliğindeki uyuşmazlıklarda idari yargının görevinin devam edeceği açıktır.”